Zabieg rekonstrukcji więzadła krzyżowego ACL

Staw kolanowy u człowieka jest niezwykle złożoną strukturą, zarówno anatomicznie jak i czynnościowo. Nazwa ta obejmuje trzy stawy znajdujące się i pracujące w okolicy anatomicznej zwanej kolanem. Staw rzepkowo-udowy, udowo-piszczelowy i piszczelowo-strzałkowy wraz z mięśniami związane są ze sobą nie tylko z powodu bliskiej lokalizacji i wspólnych elementów składowych, ale przede wszystkim z powodu ścisłych zależności czynnościowych.

Staw kolanowy pracuje prawidłowo dzięki stabilizatorom czynnym czyli mięśniom uda i goleni oraz stabilizatorom biernym czyli układowi więzadłowo-torebkowemu. Najważniejsze mięśnie stabilizujące staw kolanowy a przez to kończynę dolną to mięsień czworogłowy i mięśnie zginacze.

 

Najważniejsze więzadła kolana*

ACL_wiazadla

MCL - więzadło poboczne piszczelowe (ang. medial collateral ligament),
LCL - więzadło poboczne strzałkowe (ang. lateral collateral ligament),
ACL - więzadło krzyżowe przednie (ang. anterior cruciate ligament)
PCL - więzadło krzyżowe tylne ang. osterior cruciate ligament)

Więzadła i pośrednio torebka stawu pełnią funkcję głównych biernych stabilizatorów stawu kolanowego we wszystkich płaszczyznach i osiach obrotu. Regulują one położenie i wzajemny przesuw powierzchni stawowych kości udowej i piszczelowej. Dodatkowa ich funkcja opiera się na obecności w ich strukturze mechanoreceptorów wrażliwych na rozciąganie. Drażnienie tych receptorów i wywołane dzięki temu impulsy nerwowe wpływają na zmiany napięcia mięśni prostowników i zginaczy kolana – aktywnych stabilizatorów stawu. Zakończenia nerwowe w więzadle krzyżowym przednim biorą udział w tworzeniu łańcucha kinetycznego - więzadła, elementy kostne i mięśnie współpracują dla zapewnienia „bezpiecznego”, stabilnego ruchu w stawie kolanowym.

 

Typowy mechanizm przerwania więzadła – skręcenie kolana w zgięciu i przy zablokowanej stopie

ACL_wiazadlo-przerwanieStaw kolanowy często ulega uszkodzeniom ze względu na jego strukturę anatomiczną, narażenie na działające siły zewnętrzne i wymagania czynnościowe jakim musi sprostać podczas pracy. Najprostszy podział mechanizmu uszkodzenia obejmuje przyczyny bezpośrednie (w kontakcie) i pośrednie (bez kontaktu) z inną osobą lub przeszkodą.

Około 70% uszkodzeń więzadła ma podłoże sportowe. Najczęściej do zerwania dochodzi w czasie gry w piłkę nożną, piłkę ręczną, siatkówkę, koszykówkę i podczas jazdy na nartach. Trudno powiedzieć na ile powodem są szczególne narażenia w tych dziedzinach sportu, a na ile ich popularność i częstość uprawiania.

Najczęściej uszkodzeniu wymagającemu operacji ulega więzadło krzyżowe przednie i poboczne piszczelowe. Uszkodzenia więzadła pobocznego strzałkowego są rzadsze a więzadło krzyżowe tylne uszkadza się wyjątkowo.

 

Diagnostyka

Prawidłowe rozpoznanie zerwania przez lekarza opiera się o rozmowę z pacjentem, badanie kolana i wyniki badań dodatkowych. Chory opisuje swoje odczucia, które są bardzo charakterystyczne. Chirurg bada staw wykonując między innymi tzw. testy zwartości. Najczęściej stosowane i najbardziej odpowiednie to test Lachmana i test „pivot shift”. Doświadczenie badającego oraz porównanie badania zdrowego i chorego kolana często pozwala na rozpoznanie zerwania. Dla potwierdzenia i ewentualnego wykrycia innych dodatkowych i niedostępnych badaniu „ręcznemu” zniszczeń w stawie stosuje się zdjęcia rentgenowskie, badanie ultrasonograficzne (USG) oraz rezonans magnetyczny (MRI). Należy podkreślić szczególną wartość badania USG, pozwalającego uzyskać dynamiczny obraz uszkodzenia.

 

 Prawidłowe więzadła krzyżowe w MRI

Zerwane więzadło krzyżowe przednie w MRI

 ACL_wiazadla-mri  ACL_wiazadlo-zerwane
Rz – rzepka,
U – kość udowa,
P– kość piszczelowa,
A – więzadło krzyżowe przednie,
P – więzadło krzyżowe tylne.

 Widoczne „puste miejsce” po ACL

 

 

Następstwa uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego

Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego jest częstym następstwem urazów skrętnych stawu kolanowego. Przerwanie lub nadmierne wydłużenie więzadła prowadzi do niestabilności kolana. Odczuwana jest ona przez pacjentów jako przykra i irytująca dolegliwość. Mają oni wrażenie „niepewnego”, „uciekającego”, „mijającego się”, „przeskakującego” itp. stawu, głownie podczas biegania i skoków. Zmiana kierunku biegu może powodować „przeskoczenie” i często powoduje tak silny ból, że pacjent przewraca się.

Niestabilność może wywoływać powstawanie wczesnych zmian zwyrodnieniowych. Chrząstka i łąkotki narażone są na przenoszenie obciążeń w sposób nieprawidłowy co prowadzi do szybkiego ich niszczenia. W badaniach MRI wykonanych po urazie skrętnym kolana powszechnie obserwuje się cechy stłuczenia chrząstki (ang. bone bruises), które mogą być podłożem przyszłych zmian zwyrodnieniowych.

 

 Duże stłuczenie chrząstki i kości (B)
po urazie skrętnym (MRI)
Radiogramy pacjenta z niestabilnością kolana spowodowaną
uszkodzeniem więzadła krzyżowego przedniego.
Po 5 latach od zerwania widoczne są zmiany zwyrodnieniowe.
ACL_stluczenie  ACL_niestabilnosc-kolana

 

Leczenie

Więzadła poboczne mają duży potencjał do samoistnego gojenia się ze względu na położenie w obrębie dobrze unaczynionej torebki stawu. W przeciwieństwie do nich więzadła krzyżowe mają niską naturalną zdolność do regeneracji.

Leczenie nieoperacyjne zerwanego więzadła nie jest skuteczne i nie usuwa pierwotnej przyczyny choroby. Leczenie operacyjne odtwarza anatomiczną i biomechaniczną funkcję więzadła dzięki temu może zapobiegać rozwojowi wczesnych zmian zwyrodnieniowych.

Uszkodzone więzadło można zastąpić inną tkanką lub materiałem. Najczęściej stosowane są przeszczepy pochodzące z pobranego od pacjenta fragmentu więzadła rzepki lub ścięgien zginaczy.

 

Przeszczep z więzadła rzepki

Zaletą przeszczepu jest jego bardzo łatwe i szybkie wgajanie się, długotrwale utrzymująca się wysoka wytrzymałość. Wadą jest często pojawiające się uczucie bólu podczas klękania w miejscu pobrania przeszczepu i trudniejszy przebieg rehabilitacji. Nie powinien być stosowany u pacjentów ze zmianami chorobowymi w stawie rzepko-udowym.

 

Przeszczep ze ścięgien zginaczy

Zaletą przeszczepu jest łatwa rehabilitacja. Wadą są częste zaburzenia czucia na przedniej powierzchni goleni i kolana oraz częstsze wtórne zerwania przeszczepu wynikające ze słabszego wgajania się. Szacunkowo w Polsce około 80% przeszczepów wykonywanych jest właśnie ze ścięgien zginaczy.

 

Przeszczepy od dawców (allografty)

Powszechnie stosowane są w USA, pochodzą z banków tkanek. W Polsce stosowane są do operacji rewizyjnych. Patrz zakładka!

 

Materiały zastępujące ścięgno

Zyskują rosnącą popularność, ale ich stosowanie w czasie pierwszego zabiegu budzi wiele wątpliwości.

Technika wszczepienia więzadła krzyżowego przedniego i tylnego.

Przeszczep więzadła krzyżowego wykonuje się pod kontrolą artroskopii. Termin artroskopia oznacza minimalnie inwazyjny sposób oglądania wnętrza stawu. Wykonywana jest przy pomocy małych elementów optycznych (do 5mm średnicy) wprowadzanych do kolana przez niewielkie nacięcia skóry. Połączone są one z kamerą wideo a obraz wnętrza stawu oglądany jest przez chirurga na ekranie monitora TV.

 

Nacięcia skóry do wprowadzenia artroskopu
i pobrania przeszczepu
Przeszczep wykonany ze ścięgien zginaczy
 ACL_naciecia-skory  ACL_przeszczep

 

Zabieg operacyjny polega na wprowadzeniu do stawu przeszczepu poprzez wywiercone w kościach udowej i piszczelowej otwory (kanały). Jego lokalizacja jest zgodna z położeniem, w którym znajdowało się wcześniej naturalne więzadło. Wprowadzony przeszczep zaczepiany jest w kości przy użyciu tytanowych lub biowchłanialnych implantów (wszczepów). Są one konieczne, aby przeszczep nie poruszał się i wgoił w ściśle dopasowanym kanale kostnym. Różnice pomiędzy przeszczepem więzadła krzyżowego przedniego i tylnego polegają na odmiennym kierunku i umiejscowieniu przeszczepu. Dla pacjenta przygotowanie do operacji i jej przebieg wyglądają tak samo.

ACL_rekonstrukcja-ACL

 

W przypadku przeszczepów pochodzących ze ścięgien zginaczy stosujemy techniki anatomiczne jedno- i dwupęczkowe **. Dobór sposobu leczenia uzależniony jest od wielu czynników i indywidualnie przedstawiany pacjentowi podczas konsultacji.

 

Po prawej stronie radiogram po operacji rekonstrukcji ACL z widoczną płytką mocującą i kanałem w kości piszczelowej

 

 

 

 

*  w języku polskim i angielskim spotyka się wiele odmiennych skrótów oznaczających te więzadła. Dla przykładu więzadło krzyżowe przednie może być oznaczane jako WKP (skrót od Więzadło Krzyżowe Przednie) lub LCA (od Ligamentum Cruciatum Anterior).

* * w 2009 roku leczenie w technice dwupęczkowej było możliwe tylko dla pacjentów, którzy zapłacili za zabieg prywatnie poza refundacją NFZ.

Opracowanie: dr n. med. Jacek Walawski