Dyskopatia lędźwiowa i jej leczenie

Przychodzi Baba do lekarza i mówi: „coś mnie łupie w… kręgosłupie”, a może częściej przychodzi „mąż Baby”, a lekarz na to – dyskopatia. I wszystko jasne.

Dyskopatia to popularne określenie zawiera w sobie wiele nieścisłości. W tej szerokiej definicji mieści się bowiem wiele patologii kręgosłupa i zespołów objawów. Uściślijmy więc, że to, z czym mamy do czynienia najczęściej, to przepuklina jądra miażdżystego dysku z radikulopatią, czyli objawami drażnienia i/lub uszkodzenia korzenia nerwowego. Wówczas spotykamy się z rwą kulszową – bólem promieniującym od okolicy krzyżowej przez pośladek i wzdłuż bocznej powierzchni nogi do łydki, a niekiedy do kostki bocznej, stopy czy nawet palców stopy. Nieco rzadziej mamy do czynienia z rwą udową – bólem promieniującym od okolicy lędźwiowej do biodra, pachwiny i przedniej powierzchni uda. Są to tzw. objawy korzeniowe, które towarzyszą niektórym bardzo często spotykanym bólom okolicy lędźwiowo-krzyżowej.

gp

 

Pojawienie się tych objawów i wielotygodniowe ich utrzymywanie się mimo leczenia farmakologicznego oraz fizykoterapii sugeruje obecność „mechanicznego” ucisku korzenia nerwowego – dyskopatii. Obecnie podstawową, a jednocześnie najlepszą metodą diagnostyki przy podejrzeniu dyskopatii lędźwiowej jest badanie MRI (rezonans magnetyczny). Pozwala ono nie tylko na ocenę wielkości i umiejscowienia ewentualnej przepukliny dysku, ale także na ocenę stopnia zwyrodnienia dysków, obecność innych schorzeń w obrębie kanału kręgowego, zwyrodnienia stawów kręgosłupa itp. Mniej dokładne jest w tym względzie badanie TK (tomografia komputerowa), ale ono z kolei lepiej ukazuje struktury kostne, a poza tym jest tańsze i bardziej dostępne.

Stwierdzenie przepukliny dysku, która może być opisana w badaniu jako „wypuklina”, „ekstruzja”, „protruzja” czy „sekwestracja” (nazwy różnych rodzajów przepuklin), nie jest równoznaczne z koniecznością leczenia operacyjnego kręgosłupa. Mało tego, większość tego typu zmian leczy się z powodzeniem nieoperacyjnie z wykorzystaniem farmakoterapii, fizykoterapii i kinezyterapii. Stosujemy w tym celu odpowiednio duże dawki niesterydowych leków przeciwzapalnych, leki przeciwbólowe i rozluźniające mięśnie.

Inne leki lub rodzaje terapii, które potencjalnie miały przynieść chorym więcej korzyści, nie dały oczekiwanych rezultatów w badaniach klinicznych. Dotyczy to leków/metod takich, jak: inhibitory TNFalfa, inhibitory receptorów serotoninowych, agmatyna, gabapentyna, amitryptylina czy pojedynczy wlew SoluMedrolu oraz kinezyterapii w postaci cyklu zorganizowanych ćwiczeń czy rozciąganiu mechanicznym lub ręcznym.

Udowodniono natomiast, że manipulacje na kręgosłupie mogą być jedną z opcji w uwolnieniu chorego od objawów rwy kulszowej czy udowej, a także, że przezotworowe, zewnątrzoponowe iniekcje sterydów (przez otwór międzykręgowy – miejsce wyjścia korzenia z kręgosłupa) powinny być zalecane do krótkotrwałego (na 2 – 4 tygodnie) zmniejszenia bólu.

W przypadku braku skuteczności leczenia zachowawczego, trwającego przynajmniej 6 tygodni, ale nie więcej niż 6 miesięcy (zalecenia Polskiego Towarzystwa Chirurgii Kręgosłupa), choremu powinno być zaproponowane leczenie operacyjne. Podstawową metodą operacyjną jest tzw. discektomia polegająca na usunięciu wypadniętych lub wypuklonych fragmentów jądra miażdżystego dysku z dostępu tylnego między łukami sąsiadujących kręgów.

Niezależnie od zastosowanej techniki rozwarcia powłok i mięśni czy techniki wglądu do kanału kręgowego (metoda otwarta, mikroskopowa, endoskopowa, „przezskórnie”) wyniki leczenia są dobre i tak bardzo zbliżone, że nie sposób wskazać najlepszej metody.

Dla pacjentów każda z nich, obojętnie jak ją nazwiemy, jest „operacją kręgosłupa”. Stąd obawy i niechęć do podejmowania decyzji na TAK. Na to nakładają się jeszcze opinie znajomych, rodziny, personelu medycznego, poparte niekiedy przykładami nieszczęść czy niepowodzeń leczenia operacyjnego dyskopatii.

Warto podkreślić, że istnieją dobrze udokumentowane badania wskazujące, że najlepsze wyniki leczenia operacyjnego mamy u pacjentów, u których promieniowanie bólu było zgodne z poziomem ucisku korzenia nerwowego, którzy mieli wyraźne objawy rozciągowe w badaniu neurologicznym i jednoznaczny obraz przepukliny dysku w badaniach radiologicznych, zgodny co do poziomu i strony z objawami klinicznymi.

Nie ma powodu, by straszyć chorych operacją. Ryzyko operacyjne podawane w dobrych, rzetelnych opracowaniach klinicznych jest małe i wynosi mniej niż 1% dla uszkodzenia korzenia nerwowego, infekcji rany, uszkodzenia naczyń i 1 – 8% dla uszkodzenia opony z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego.

Możliwe jest również wystąpienie tzw. nawrotowej przepukliny dysku w miejscu już operowanym, dodajmy – dobrze zoperowanym. Wynika ono z powstającego przy wypuklaniu się dysku i poszerzanemu w czasie operacji rozerwaniu pierścienia dysku. Częstość tego zjawiska szacuje się na około 5 – 7%.

Wszystkie powyższe informacje mają swoje podstawy naukowe w dużych, dobrych badaniach naukowych zebranych w zalecenia NASS (Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii Kręgosłupa) z 2014 roku i w stanowisku Polskiego Towarzystwa Chirurgii Kręgosłupa opublikowanym w 2016 roku.

Część chorych zapyta jednak – a co z metodami małoinwazyjnymi? Czy można się pozbyć dyskopatii bez otwartej operacji?

Na podstawie wymienionych źródeł oraz badań podobnej jakości, które ukazały się do końca 2016 roku, można stwierdzić, że w przypadku terapii ozonowej i dość rozpowszechnionej przezskórnej termonukleoplastyki (IDET) – dowody za czy przeciw ich działaniu są niewystarczające, by je zalecać.

Zastosowanie innych małoinwazyjnych metod, takich jak przezskórna endoskopowa discektomia i automatyczna przezskórna discektomia, może być rozważane dla wybranych grup pacjentów.

Brakuje w tych ocenach małoinwazyjnej metody, znanej od 1964 roku, a mianowicie chemonukleolizy, czyli przezskórnego chemicznego oddziaływania na jądro miażdżyste dysku, które prowadzi do jego rozpuszczenia, zmniejszenia ciśnienia wewnątrzdyskowego i „zassania” przepukliny dysku do wewnątrz. Po okresie zafascynowania neurochirurgów i ich pacjentów (w USA i Europie Zachodniej) tą techniką, który przypadał na lata 70. – 80. XX wieku, liczne doniesienia o powikłaniach metody spowodowały, że odstąpiono od niej prawie zupełnie. Problemy wynikały z zastosowanej substancji – chymopapainy – enzymu dającego odczyny alergiczne i uszkadzającego oponę twardą lub korzenie po wydostaniu się do kanału kręgowego.

W ostatnich kilku latach udało się stworzyć substancję pozbawioną tych wad, a ponadto przywracającą jądru miażdżystemu jego nawodnienie, a co za tym idzie elastyczność. Substancja i metoda nosi nazwę DiscoGel. Stosowana jest w formie iniekcji do jądra miażdżystego dysku pod kontrolą aparatu rentgenowskiego. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym, a jego efekty pod postacią zmniejszenia bólu i wycofania się objawów korzeniowych występują szybko. Publikacje naukowe o randze dowodu medycznego z okresu 2013 – 2016 wskazują na duże korzyści dla chorych z zastosowania tej metody.

Autor tekstu: 

dr n. med. Witold Janusz, neurochirurg.

 

Zobacz więcej artykułów